Wer beruflich bedingt einer Strahlenexposition ausgesetzt ist, bedarf – ganz im Sinne des Arbeitsschutzes – der besonderen Beachtung. Grenzwerte geben an, welche Dosis als vertretbar gilt und nicht überschritten werden sollte. Die Kategorisierung beruflich strahlenexponierter Personen soll dazu beitragen, eine risikoadaptierte Überwachung durchzuführen und mit der Personendosimetrie soll das Einhalten der Grenzwerte kontrolliert werden.
Unter Telemedizin versteht man den Einsatz des elektronischen Datentransfers zur ggf. interdisziplinären Bearbeitung eines medizinischen Falles.
Teleradiologie ist im Vergleich dazu nicht einfach nur eine spezielle Ausrichtung auf den radiologischen Sektor, sondern ein strahlenschutzrechtlich definierter Begriff. Die Teleradiologie ist in diesem Sinne ein System, mit dem Patienten auch dann untersucht werden können, wenn der fachkundige Arzt, der die rechtfertigende Indikation zu stellen hat, nicht unmittelbar vor Ort ist. Der Betrieb einer Teleradiologie muss behördlich genehmigt werden. Voraussetzung für die Genehmigung sind bestimmte personelle und apparative Ressourcen sowie eine sichere Organisation, bei der nicht nur die Aufgaben und Verantwortlichkeiten geregelt, sondern auch Ausfallkonzepte beschrieben sind.
Korpuskuläre Strahlung entsteht durch den Kernzerfall und wirkt durch den Stoßprozess, bei dem Energie abgegeben wird.
Betastrahlung besteht aus beschleunigten Elektronen und kann mit den Hüllenelektronen der getroffenen Atome in Wechselwirkung treten. Die Eindringtiefe ist von der Energie der Betastrahlung und der Masse des bestrahlten Materials abhängig.
Betastrahlung kann darüber hinaus zu Bremsstrahlung führen. Dabei verhält es sich dann ähnlich, wie bei der Entstehung der Röntgenstrahlung in der Röntgenröhre: Das Elektron wird in der Nähe eines schweren Kerns abgebremst. Die dabei freiwerdende Energie wird als Bremsstrahlung freigesetzt. Deshalb sollten zur Abschirmung von Betastrahlung zunächst leichte Materialien, z.B. Aluminium, verwendet werden. Dahinter erst käme Blei zum Einsatz; dann nicht mehr zur Absorption der Betastrahlung, sondern zur Absorption der im ersten Abschirmmaterial entstehenden Bremsstrahlung. Betastrahlung wird in Diagnostik (PET) und Therapie (Radiojodtherapie) eingesetzt.
Neutronen sind nicht geladen und führen daher lediglich zur indirekten Ionisation. Durch die Kollision mit leichten Kernen werden Protonen freigesetzt die ihrerseits eine starke Potenz zur Ionisation haben. Neutronen zu erzeugen, erfordert einen enormen Aufwand. Deshalb werden sie zur Bestrahlung bisher lediglich im Rahmen der Forschung verwendet.
Auch der Einsatz von Protonen erfordert einen großen Einsatz. Allerdings sind Protonen aufgrund der guten Steuerbarkeit (räumliche Begrenzung) ausgesprochen interessant – gerade für kritisch sitzende Tumoren, wie solche an der Schädelbasis.
/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.png00CCM Campus/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.pngCCM Campus2025-08-11 15:29:242025-08-11 15:30:00Betastrahlung, Neutronen und Protonen
Kein Röntgenbild ohne Absoprtion. Nur das Nebeneinander von Absorption und Nicht-Absortion und deren ortsabhängig unterschiedlichen Ausprägungen führen zum Röntgenbild. Nur wo Licht ist und Licht absorbiert wird, ist auch Schatten.
Es kommt bei der Wechselwirkung von Röntgenstrahlung mit Energien im diagnostischen Bereich jedoch nicht nur zur Absorption, sondern auch zur Streuung. Dabie handelt es sich um einen Teilansorption der Röntgenenrgie. Nicht absorbierte Energie wird als Photon geringerer Energie ungerichtet gestreut. Die Streuung bewirkt in der Folge eine zufällige Verteilung von Belichtungspunkten am Detektor und somit eine Erhöhung des Bildrauschens.
Absorption als Grundlage für den Bildkontrast und Streuung als eine Ursache für eine Verschlechterung der Bildqualität treten also nebeneinander auf und sind gemeinsam für die Röntgenschwächung verantwortlich.
Abhängig sind das Ausmass der Absoprtion und der Streeung – und somit die Röntgenschwächung – von der Qualität der Strahlung (Härte), von der Beschaffenheit des Objekts (Ordnungszahl und Dichte) und der Dicke des Objekts.
/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.png00CCM Campus/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.pngCCM Campus2025-08-08 09:19:472025-08-08 09:19:47Absorption und Streuung
Kommunikationssicherheit durch aktive Kommunikationsschleifen – nicht nur in der Radiologie sinnvoll.
Krankenhaus- und Radiologie-Informationssysteme haben dazu geführt, dass Untersuchungen vorwiegend schriftlich angefordert werden – direkt mit Anamnese und Fragestellung versehen. Der Befund erreicht den Kliniker dann auf gleichem Wege. Zwar wird auch mit der Radiologie meist elektronisch kommuniziert – vielfach zusätzlich aber auch mündlich. Das hat nicht nur Nachteile. Im Gespräch können in kurzer Zeit Informationen in hoher Dichte transportiert und Rückfragen unmittelbar geklärt werden.
Miteinander gesprochen wird, wenn ein dringender Fall zwischengeschoben werden soll, eine teleradiologische Untersuchung angemeldet wird oder ein wichtiges Untersuchungsergebnis noch vor Erstellen des schriftlichen Befundes erfragt wird. Außerdem werden viele Anweisungen mündlich kommuniziert, bspw. wenn der Teleradiologe eine Prämedikation mit Antihistaminika fordert. Wer den schriftlichen Dokumentationsweg verläßt, möchte dennoch sicher sein. Bei der mündlichen Kommunikation empfiehlt sich daher der Einbau einer aktiven Kommunikationsschleife und die entsprechende Dokumentation.
Aktiv und sicher wird die Kommunikation durch das Readback-Prinzip. Gemeint ist: Der Empfänger dokumentiert stichwortartig den übermittelten Inhalt des Gesprächs und gibt das Dokumentierte wieder. So wird beiden Seiten klar, ob der Empfänger den Sender richtig verstanden hat. Das Prinzip empfiehlt sich gleichermaßen für die Übermittlung von Anordnungen, wie auch von Befunden. Der Radiologe wiederholt also die anamnestischen Daten und die Fragestellung und der Kliniker den Befund. Gerade im teleradiologischen Setting, aber auch in vielen anderen Situationen mit mündlicher Übermittlung medizinischer Informationen kann auf diese Weise eine ebenso schnelle, wie auch sichere und zudem dokumentierte Kommunikation gewährleistet werden.
Befundung ist im Strahlenschutzrecht ein durch die Qualitätssicherungsrichtlinie definierter Begriff. Strahlenschutzrechtlich ist die Befundung im Übrigen eingebunden in die Anwendung von Röntgenstrahlen. Sie ist insofern an die Fachkunde gebunden. Demnach kann nur befunden, wer fachkundig ist oder Kenntnisse hat und von einem Fachkundigen beaufsichtigt wird. Soweit das Strahlenschutzrecht. Die medizinrechtliche Betrachtung kann hiervon abweichen.
Qualifikationsvoraussetzungen im Rahmen der bildgebenden Diagnostik mit ionisierenden Strahlen
Die Untersuchung von Patienten, die Befundung von Untersuchungen und das Ziehen therapeutischer Konsequenzen können unterschiedlichen normativen Vorgaben unterliegen. Zur Beantwortung der Frage: „Wer darf was?“ kann der Anspruch des Patienten, nach Facharztstandard behandelt zu werden, in den Fokus gestellt werden oder – bei der Anwendung ionisierender Strahlen – das Strahlenschutzrecht. Der Arzt muss alle Vorgaben gleichermaßen beachten.
Ausgehend von Rechtssprechungen des Reichsgerichtshofs aus dem Jahre 1894 (RGSt 25, 375) und des Bundesgerichtshofes (BGHSt 35, 246) ist jeder ärztliche Eingriff, selbst mit der Intention der Heilung, als Tatbestand der Körperverletzung im Sinne der §§ 223 ff. StGB und 823 I BGB zu werten. Dabei gilt als ärztlicher Eingriff nicht nur alles das, was mit einem Eindringen in den Körper, also einer Verletzung der Integration der äußeren Hülle verbunden ist, sondern auch jede diagnostische Maßnahme, selbst dann, wenn sie ohne erkennbare Beeinträchtigung erfolgt, aber doch Auswirkungen haben kann.
Bei der Anwendung ionisierender Strahlen muss allein aufgrund stochastischer Effekte von Auswirkungen ausgegangen werden, selbst wenn diese klinisch nur potenzieller Natur sind, also nicht zwangsläufig auch klinisch manifest werden müssen.
Besteht Einigkeit zwischen Arzt und Patient, dass ein Eingriff – welcher Art auch immer – erfolgen soll und besteht somit ein Behandlungsvertrag, dann ist dieser, soweit der Eingriff medizinisch indiziert ist und lege artis der ärztlichen Kunst entsprechend durchgeführt wird, ohne straf- und zivilrechtliche Konsequenz für den handelnden Arzt. Nicht so, wenn der Eingriff rechtswidrig, nicht legitimiert oder nicht der ärztlichen Kunst und folglich nicht dem Qualitätsstandard entsprechend erfolgte.
Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung nach geltenden medizinischen Regeln (vgl. §630a (2) BGB), gleichzusetzen mit dem Facharztstandard (Carstensen, DÄBl 1989, B-1736, 1737). Bei der Bewertung des Einhaltens ärztlicher Qualitätsstandards werden üblicherweise Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, aber auch Lehrbücher, Studien und andere Formen der Dokumentationen des wissenschaftlichen Stands des Fachgebietes herangezogen werden können. Bei der Anwendung ionisierender Strahlen müssen zudem die normativen Vorgaben des Strahlenschutzrechts einschließlich angegliederter Verordnungen, Richtlinien und Erlasse berücksichtigt werden. Unter diesen Aspekten soll dargestellt werden, welche Qualifikationsanforderungen an jene zu stellen sind, die Untersuchungen mit der Verwendung ionisierender Strahlen (Röntgen- und CT-Anwendungen)
indizieren,
durchführen und
befunden, also medizinisch auswerten, um daraus weitere medizinische Maßnahmen oder auch das Unterlassen solcher abzuleiten.
Rechtfertigende Indikation
Um zu verhindern, dass ionisierende Strahlen ohne eine gewissenhafte und auf dem nötigen Wissen und der erforderlichen Erfahrung basierenden Entscheidung erfolgt, fordert der Gesetzgeber im Strahlenschutzgesetz (strlSchG) die rechtfertigende Indikation.
In § 83 (3) StrlSchG heißt es: Die Anwendung darf erst durchgeführt werden, nachdem ein Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz entschieden hat, dass und auf welche Weise die Anwendung durchzuführen ist (rechtfertigenden Indikation).
Damit ionisierende Strahlen am Menschen angewendet werden dürfen, muss demnach vor der Anwendung von einem Arzt mit entsprechender Fachkunde die rechtfertigende Indikation gestellt werden, wobei der Arzt – außer im Rahmen der genehmigten Teleradiologie – persönlich vor Ort sein muss.
In der konkreten Anwendung bedeutet das für den Alltag im Krankenhaus: Stellt ein Arzt ohne Fachkunde eine Röntgenanforderung, so ist jene lediglich Ausdruck der vom Arzt angenommenen medizinischen Indikation. Um dem Gesetz genüge zu tun, bedarf es jedoch der gesetzlich definierten rechtfertigenden Indikation, die nur vom fachkundigen Arzt gestellt werden kann – womit – so die Intention des Gesetzgebers – die Entscheidung zur Anwendung ionisierender Strahlen mit nachgewiesenem Wissen um die Gefahren und den möglichen Strahlenschutz erfolgt.
In diesem Sinne heißt es in § 83 StrlSchG weiter: Die rechtfertigende Indikation erfordert bei Anwendungen im Rahmen einer medizinischen Exposition die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der einzelnen Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.
Die rechtfertigende Indikation ist also in jedem Fall zu stellen und erfordert die Abwägung in der konkreten Auseinandersetzung mit dem Einzelfall. Deshalb heißt es:
Die rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der Arzt , der die Indikation stellt, die Person, an der ionisierende Strahlung oder radioaktive Stoffe angewendet werden, vor Ort persönlich untersuchen kann, es sei denn, es liegt ein Fall der Teleradiologie nach § 14 Absatz 2 vor. [Anmerkung: genehmigte Teleradiologie]
Der fachkundige Arzt muss sich demnach mit dem individuellen Fall bzw. dem einzelnen Patienten auseinandersetzen. Erst dann darf die Untersuchung durchgeführt werden. Im Alltag bedarf es dazu der verfahrens- und ggf. der organbezogenen Fachkunde.
In der Erstversorgung genügt – soweit keine Indikation für eine elektive Untersuchung gestellt wird – die organübergreifende Notfallfachkunde.
Der Operationssaal und auch interventionelle Arbeitsplätze in der Radiologie, der Kardiologie und der Urologie sowie der Pneumonologie und der Gastroenterologie stellen besondere Anforderungen: Vor jeder Anwendung ionisierender Strahlen bedarf es der rechtfertigenden Indikation – auch jedesmal wieder, bevor ein Arzt den Fußschalter erneut bedient. Er muss sich somit anlassbezogen, auch rezidivierend die Frage beantworten, ob er mit den vorliegenden Bildinformationen auskommt oder nicht. Die rechtfertigende Indikation muss natürlich nicht vor jeder Durchleuchtungssequenz explizit dokumentiert werden, aber faktisch steht sie auch im Fall der Durchleuchtung vor der Anwendung und muss einher gehen mit der vorherigen Befundung der zuvor gefertigten Bilder. Insofern ist auch im Op der fachkundige Arzt erforderlich. Auch hier reicht die Notfallfachkunde nicht aus. Bei bildwandlergestützten Interventionen ist sogar zusätzlich zur organbezogenen Fachkunde (z.B. Gefäßdiagnostik) auch noch die entsprechende Fachkunde für die Interventionsradiologie erforderlich.
Fachkunde und Befundung
Der Qualifikationsbedarf in Form der Fachkunde wird in den Gesetzestexten immer in einem Atemzug mit der Indikationsstellung erwähnt. Ist eine strahlenschutzrechtliche Qualifikation also nur temporär vor der Anwendung ionisierender Strahlen, nicht aber danach erforderlich? Tatsächlich greift die Strahlenschutzgesetzgebung weiter.
Unter den Begriffsbestimmungen in § 5 StrlSchG wird die technische Durchführung bei der Anwendung von ionisierender Strahlung und radioaktiver Stoffe am Menschen definiert als Einheit aus:
Untersuchung und Befundung
Behandlung und Überprüfung und Beurteilung der Ergebnisse
Somit zählt auch die Befundung zur Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen.
Für die Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen besagt § 83 StrlSchG, dass in der Heilkunde oder Zahnheilkunde ionisierende Strahlen und radioaktive Stoffe am Menschen nur von approbierten Ärzten und Zahnärzten mit entsprechender Fachkunde oder – das ergibt sich aus weiteren Rechtsvorschriften – von approbierten Ärzten und Zahnärzten, die über Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen und unter Aufsicht und Verantwortung eines Fachkundigen stehen, angewendet werden dürfen.
Es muss also auch für die Befundung ein Arzt mit der entsprechenden Fachkunde vor Ort sein und zumindest Aufsicht und Verantwortung über den Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz ausüben, sofern dieser die Befundung übernimmt.
Befundung als Rechtsbegriff
Die Befundung ist in der Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung, kurz Qualitätssicherungsrichtlinien (QS-RL), definiert. [Anmerkung: Sie gilt auch mit der neuen Strahlenschutzgesetzgebung zunächst weiter.]
Dort heißt es unter 3.15.1 zur Befundung und Betrachtung: Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet „Befundung“ die Erkennung, Beschreibung und Beurteilung der diagnoserelevanten Bildinhalte mit den organtypischen Bildmerkmalen, Details und kritischen Strukturen durch den Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zur Beantwortung der diagnostischen Fragestellungen und als Grundlage für ärztliche oder zahnärztliche Entscheidungen. Sie ist nach § 2 Nummer 1 Buchstabe a RöV neben der Stellung der rechtfertigenden Indikation und der technischen Durchführung eins der drei Elemente der Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen zum Zweck der Untersuchung.
Der Befundung gegenüber abzugrenzen ist die Betrachtung:
Hingegen werden bei der „Betrachtung“ im Sinne dieser Richtlinie die Bildmerkmale und -inhalte von (ggfs. schon befundeten) Bildern im Rahmen der ärztlichen oder zahnärztlichen Information, Demonstration oder Kontrolle, aber nicht zum Zweck der Befundung, erfasst. Die Darstellung diagnoserelevanter Bildinhalte kann bei der Betrachtung durch verringerte Orts- oder Kontrastauflösung oder geringere Leuchtdichte eingeschränkt sein.
Ist ein Röntgenbild noch nicht von einem Fachkundigen oder von einem Arzt mit Kenntnissen unter Aufsicht eines Fachkundigen dahingehend medizinisch ausgewertet, dass alle diagnoserelevanten Bildinhalte erfasst wurden, um eine ärztliche oder zahnärztliche Entscheidung treffen zu können, so muss die Untersuchung im Hinblick auf die strahlenschutzrechtliche Definition als nicht befundet gelten. Selbst wenn Aufzeichnungen zum Untersuchungsergebnis erstellt werden, würde es sich strahlenschutzrechtlich allenfalls um Notizen zur Betrachtung des Bildes, aber nicht um einen dokumentierten Befund handeln. Da der Patient nach § 630 a (1) BGB einen Anspruch auf die vollständige ihm zugesagte Leistung hat, könnte in der fehlenden Befundung eine Nichterfüllung vertraglicher Leistungen.
Medizinrechtlich kann die Bewertung jedoch anders ausfallen. Im Klinikalltag ist es üblich, dass Leistungen delegiert werden können, wenn sich der Delegierende zuvor davon überzeugt hat, dass die Kollegin oder der Kollege der delegierten Aufgabe gewachsen ist und diese nach fachärztlichem Standard erfüllen kann. Insofern ist es jenseits des Strahlenschutzrechts denkbar, dass ein medizinischer Befund der ärztlichen Kunst entsprechend auch von einer Person erbracht werden kann, die nicht im Besitz der Fachkunde ist.
Bedeutsam ist diese Feststellung im Hinblick auf das Patientenrechtegesetz.
§ 630h (3) BGB besagt, dass die fehlende Dokumentation einer Maßnahme oder ihres Ergebnisses die Vermutung zuläßt, „dass er [Anmerkung: der Arzt] diese Maßnahme nicht getroffen hat.“
Eine Dokumentation, die ohne Fachkunde zustande gekommen ist, kann strahlenschutzrechtlich nicht als Befund gelten, wird im Sinne des Patientenrechtegesetzes jedoch durchaus als solcher verstanden werden können, womit die fehlende Fachkunde bei der Befundung zwar eine Ordnungswidrigkeit im Sinne des Strahlenschutzrechts darstellt, nicht aber einer Dokumentationslücke gleichkommt. Zugleich dürfte mit dem Fehlen der Fachkunde ein besonderer Augenmerk auf die tatsächliche Qualifikation und die verantwortbare Delegation zu legen sein.
Aufsicht und Verantwortung
Die Befundung durch einen Arzt, der lediglich über die Kenntnisse im Strahlenschutz verfügt, bedarfstrahlenschutzrechtlich der Aufsicht eines Arztes mit der der Untersuchung entsprechenden Fachkunde.
Wie Aufsicht und Verantwortung auszuführen sind, ist abhängig zu machen vom Kenntnisstand des Kenntnisträgers und der Maßnahme selbst. So kann die Aufsicht und Verantwortung eines Orthopäden in eigener Praxis auch dann als ausgeübt gelten, wenn die Medizinische Fachangestellte mit Kenntnissen zur technischen Durchführung in der Röntgendiagnostik in einem anderen Stockwerk des gleiches Hauses Röntgenaufnahmen auf Weisung des fachkundigen Orthopäden anfertigt und dieser für Rückfragen und Unterstützung bereit steht und seinerseits aktive Kontrolle und Unterstützung ausübt.
Bei der Befundung einer Röntgenaufnahme setzt die Ausübung der Aufsicht gerade im Hinblick auf die medizinische Bedeutung des Befundes und seine Auswirkung auf weitere diagnostische und therapeutische Entscheidungen zumindest die abschließende Kontrolle der inhaltlichen Richtigkeit voraus. Der Abschluss eines Befundes, ohne dass der fachkundige Arzt Bild und Befund gesehen bzw. zur Kenntnis genommen hätte, ist insofern nicht denkbar. Gleichwohl ist es möglich, dass beide – der Arzt mit Kenntnissen und der fachkundige und aufsichtsführende Arzt – eine Befundung an unterschiedlichen, zur Befundung zugelassenen Monitoren vornehmen und sich telefonisch abstimmen. Auch damit wäre der Befund regelhaft zu erstellen und abzuschließen.
Wie aber ist es zu werten, wenn ein Befund nicht auf diese Weise zustande kommt, sondenr allein von jenem erstellt wird, der über keine Fachkunde verfügt?
Facharztstandard
Unabhängig von strahlenschutzrechtlichen Bestimmungen und den hierin geforderten Qualifikationen ist auch anderweitig das Einhalten von Qualitätsstandards gefordert. §630a (2) BGB fordert:
Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.
Der Patient hat in diesem Sinne Anspruch auf eine Behandlung nach Facharztstandard. Der Facharztstandard setzt nicht voraus, das der Arzt tatsächlich Facharzt ist, aber er muss die konkrete medizinische Maßnahme in der Qualität eines Facharztes durchführen können. Bei einfachen Handlungen wie Blutabnahme oder einfache Injektionen ist dieser Qualitätsstandard schneller erreichbar, für kompliziertere Aufgaben wird der Arzt hingegen länger lernen müssen.
Fachkundenachweise in der radiologischen Diagnostik dokumentieren die thematische Auseinandersetzung mit spezifischen Themenfeldern und Organbereichen. Wäre also mit einer Fachkunde in der Skelettradiographie der Facharztstandard für die röntgenologische Skelettuntersuchung und vor allem auch für die Befundung sichergestellt? Und umgekehrt: Kann der Arzt den Facharztstandard in der radiologischen Skelettuntersuchung und Befundung auch dann erfüllen, wenn er über keine Fachkunde verfügt?
Der Fachkundenachweis ist zunächst ein Nachweis darüber, dass sich ein Arzt mit den in der Fachkunderichtlinie aufgeführten Themen im Hinblick auf den Strahlenschutz beschäftigt hat. Dazu gehört auch eine Mindestzahl an Röntgenanwendungen einschließlich der Befundung. Mit der Fachkundequalifikation soll sichergestellt werden, dass Röntgenstrahlen in der Abwägung von Nutzen und Risiko angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass der Anwender anschließend auch in jedem Fall eine dem Facharzt entsprechende Diagnose stellen kann.
Umgekehrt kann ein langjährig klinisch tätiger Arzt durchaus über genügend Erfahrung verfügen, um die Befundung einer Skelett-Röntgenaufnahme nach Facharztstandard vornehmen zu können, ohne dass er über die Teilnahme an Strahlenschutzkursen und die Bescheinigung der Sachkunde die Fachkunde erworben hätte.
Im Streifall
Qualifikationen der Fachkunde werden vor allem im Rahmen behördlicher Kontrollen bei der Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen überprüft. Darüber hinaus erfolgt eine Überprüfung der ärztlichen Qualifikation vor allem im Schadensfall, wenn der Richter zu klären hat, ob der Leistungserbringer dem Behandlungsvertrag entsprechend seine Leistung lege artis erbracht hat. Denn nach § 630h (4) BGB gilt:
War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.
Der Fachkundnachweis ist für eine medizinisch als lege artis zu bezeichnende Befundung einer Röntgenaufnahme nicht zwingend erforderlich. Es ist aber nicht auszuschließen, dass sie gerade im Schadensfall als mögliches Indiz der fachlichen Reife herangezogen wird, wohingegen die Befundung ohne Fachkunde gerade nach dem Auftreten eines Schadens als Indiz für eine unzureichende Qualifikation gewertet werden könnte. Ob daraus zugleich eine Beweislastumkehr erwächst, wird – wie so oft – im Einzelfall vor Gericht zu klären sein. Hier dürften dann auch die Rahmenbedingungen wie die sonstige fachliche Qualifikation sowie die (nachweisbare) Erfahrung des handelnden Arztes eine entscheidende Rolle spielen.
Resümee:
Jede Röntgenaufnahme bedarf zum Abschluss einer Befundung.
Jeder Befund muss in der Patientenakte dokumentiert sein.
Strahlenschutzrechtlich kann nur ein Arzt mit entsprechender Fachkunde oder ein Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz unter Aufsicht und Verantwortung eines Arztes mit entsprechender Fachkunde befunden.
Befundung im medizinrechtlichen Sinne kann delegiert werden, wenn der Facharztstandard gewahrt bleibt; die Fachkunde ist hierfür keine Voraussetzung.
Fehlt der Befund, gilt die Maßnahme als nicht durchgeführt.
Wurde eine Maßnahme von einem nicht ausreichend qualifizierten Arzt durchgeführt, so wird angenommen, dass die fehlende Eignung ursächlich für den Schaden ist.
Ob das Fehlen der Fachkunde im Schadensfall als Indiz für eine unzureichende medizinisch-fachliche Qualifikation gewertet wird und insofern zur Beweislastumkehr führt, wird sich im Einzelfall auch in Abhängigkeit von den Rahmenbedingungen zeigen müssen.
https://beta.strahlenschutzportal.ch/wp-content/uploads/2024/08/41ac5143aedf44602d1e6c2447c3fcb6bee6788f-arzt-und-gesetz-1.jpg476848Lennart/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.pngLennart2024-08-12 21:46:072024-08-13 11:11:33Befundung von Röntgenuntersuchungen – Was zu bedenken ist.
Über lange Zeit hatte die Strahlenschutzkommission aufgelistet, welche Tätigkeiten sie als Intervention wertete. Hiervon abhängig haben Anwender Interventionskurse belegen müssen und die Ärztekammern Interventionsfachkunden vergeben. Ende 2018 wurde eine neue Strahlenschutzverordnung verabschiedet. Mit ihr wurde nun erstmals der Begriff der „Intervention“ verbindlich definiert – womit deutlich mehr Anwendungen als Intervention zu werten sind.
Absatz 8 der Begriffsbestimmungen unter § 1 der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) führt aus: „Intervention: Einsatz von Röntgenbildgebungstechniken, um zu medizinischen Zwecken die Einbringung von Geräten und Substanzen in den Körper und ihre Steuerung zu ermöglichen.“ Mit dieser Definition fallen alle Maßnahmen unter den Begriff der Intervention, bei denen Geräte oder Substanzen nur unter Sicht in den Körper eingebracht werden können. Der Begriff der Intervention beschränkt sich somit nicht allein auf Therapien, beinhaltet aber auch nicht die statische Lagekontrolle von Osteosynthesematerial oder die diagnostische Abduktion eines Gelenks während einer Operation. Wie eine Fachkunde „Interventionsradiologie“ erworben werden kann, ist der sogenannten Fachkunderichtlinie zu entnehmen („Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Heilkunde oder Zahnheilkunde vom 22. Dezember 2005“). Die Anforderungen für den Fachkundeerwerb sind
eine Fachkunde für das Anwendungsgebiet, für das auch die Interventionsfachkunde erworben werden soll,
die erfolgreiche Teilnahme an einem Spezialkurs Interventionsradiologie sowie
ein Sachkundenachweis für Interventionen nach Rö 7.
Die Fachkunde nach Rö 7 bzw. zur Interventionsradiologie ist definiert als „Anwendung von Röntgenstrahlung bei fluoroskopischen Interventionen an einem Organsystem – „nur in Verbindung mit Rö 1, Rö 4 oder einem Anwendungsgebiet aus Rö 3“. Es handelt sich also um eine Spezialisierung auf Grundlage der Fachkunde im Gesamtgebiet der Radiologie (Rö1), eines Organbereichs (Thorax, Skelett, Abdomen, Mamma, Gefäße und Herz; Rö 3) oder eines begrenzten Anwendungsgebietes (bspw. ERCP; Rö4). Für einen Sachkundenachweis nach Rö 7 sind mindestens 100 dokumentierte Untersuchungen in einer Mindestzeit von 6 Monaten erforderlich. Bei ganztägiger Tätigkeit in einer fachradiologischen Abteilung kann der Erwerb der erforderlichen Sachkunde auch parallel mit jener der Organ-/Gebietsfachkunde erfolgen.
Zu beachten ist eine Übergangsfrist. Sie gilt für all jene, die eine Fachkunde vor dem 1.3.2006 erworben haben. Sie können
mit einer Äquivalenzbescheinigung mit Hinweis auf die Übergangsfrist tätig werden oder
Was ist mit dem Begriff „Notfalldiagnostik“ gemeint und welche Situationen werden durch die Fachkunde abgedeckt?
In der Richtlinie “Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin”, kurz Fachkunderichtlinie genannt, wird als eine der erwerbbaren Fachkunden für die radiologische Diagnostik die „Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern (einfache Röntgen- Diagnostik im Rahmen der Erstversorgung ohne CT): Schädel-, Stamm- und Extremitätenskelett, Thorax, Abdomen“ (Rö 2) aufgeführt.
Was mit „Notfalldiagnostik“ gemeint ist und welche Situationen durch diese Fachkunde abgedeckt sind, wurde von Ministerialdirigent Dr. Christian Greipl, Leiter der Unterabteilung Strahlenschutz (RS II) im Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit dargelegt: „Diese Fachkunde wurde festgelegt, um eine fachgerechte Erstversorgung von Patienten zu gewährleisten – unabhängig von der Definition einer Notdienstzeit. Ein Arzt mit der „Notfallfachkunde“ kann daher zu jeder Zeit Indikationen für Röntgenuntersuchungen im Rahmen der Erstversorgung von Patienten stellen, womit in jedem Fall die als notfällig eingestufte Untersuchung in der Ambulanz und auch die Notfalldiagnostik im Rahmen der Erstversorgung bei unmittelbarer Aufnahme auf Station, bspw. auf Intensivstation abgedeckt ist.”
Wer die Fachkunde „Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern“ (Rö 2) erwerben möchte, muss mindestens 600 Untersuchungen in angemessener Gewichtung nachweisen in einer Mindestzeit von üblicherweise 12 Monaten. Wird die Sachkunde ganztägig in einer fachradiologischen Abteilung mit Weiterbildungsberechtigung und dem erforderlichen Leistungsumfang erworben, dann halbiert sich die Mindestzeit auf 6 Monate.
Zu beachten ist, dass die Notfallfachkunde tatsächlich auf die notfallmäßige Erstversorgung beschränkt ist. Die elektive und weiterführende Diagnostik ist durch sie nicht abgedeckt. Daher empfiehlt sich allein aus strahlenschutzrechtlichen Gesichtspunkten immer auch, die für den eigenen Fachbereich sinnvolle organbezogene (Rö 3) bzw. auf den entsprechenden Anwendungsbereich ausgerichtete Fachkunde (Rö 4) und für die Untersuchung von Kindern die entsprechende zusätzliche Fachkunde (Rö 6) zu erwerben. Richtig gemacht wird so nicht nur für alle Situationen Rechtssicherheit hergestellt, sondern auch eine fachliche Kompetenz erworben und nachgewiesen, die in jedem Fall sinnvoll ist.
Auskunft über die entsprechenden Mindest-Sachkundezeiten und die erforderlichen Untersuchungszahlen gibt die “Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin.” Sie ist zunächst auch unter der neuen Strahlenschutzgesetzgebung, also unter dem Strahlenschutzgesetz und der Strahlenschutzverorndung gültig – solange, bis eine neue Fachkunderichtlinie verabschiedet ist.
https://beta.strahlenschutzportal.ch/wp-content/uploads/2024/08/e3a38bddb5c8900b8997d17b42737455b36c7c63-liegendanfahrt.jpg476848Lennart/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.pngLennart2024-08-12 21:42:582024-08-14 20:47:17Fachkunde Notfalldiagnostik – Was ist damit abgedeckt?
Die Strahlenschutzkommission hat im September 2022 eine neue Empfehlung zum Einsatz von Strahlenschutzmitteln veröffentlicht. Auf Grundlage von diversen wissenschaftlichen Untersuchungen erfolgte nicht nur eine Einschätzung der Wirksamkeit von Patientenschutzmitteln, sondern auch der Risiken und Probleme, die mit dem Einsatz einhergehen können.
Bei der Pro & Contra-Bewertung spielen methodische und didaktische Aspekte eine Rolle.
Didaktisch ist von Bedeutung, dass eine falsche Einschätzung der Wirksamkeit von Strahlenschutzmitteln dazu führen kann, dass wichtigere Anwendungsaspekte nicht ausreichend beachtet werden und so am Ende weniger erreicht wird, als möglich wäre. Zugleich soll aber auch niemand glauben, dass Strahlung doch nicht so gefährlich ist, weil die Anwendung von Schutzmitteln bei diversen Anwendungen nicht mehr empfohlen wird.
Methodisch ist von Bedeutung, dass der fehlerhafte Einsatz von Schutzmitteln bei der Anwendung der Dosisautomatik zu einer Überexposition führen kann, aber auch Infektionsrisiken und der Mehraufwand für Hygienemaßnahmen zu bedenken sind.
In Tabellenform und mit einfach verständlichen Symbolen wird in der Empfehlung der Strahlenschutzkommission gezeigt, wann der Einsatz von Patientenschutzmitteln allgemein empfohlen wird, als möglich einsetzbar gilt und wann sie nicht empfohlen wird – aber „die richtige Anwendung vorausgesetzt, nach individueller Abwägung eingesetzt werden“ können.
Empfehlungen bei der Projektionsradiographie Bei allen konventionellen Röntgenaufnahme in der Zahn- und Humanmedizin wird der Einsatz von Patientenschutzmitteln mit „nicht empfohlen“ gekennzeichnet.
Empfehlungen für DVT in der Zahnmedizin und für NNH Der Einsatz von Patientenschutzmitteln ist mit „nicht empfohlen“ gekennzeichnet.
Empfehlungen bei der Computertomographie Lediglich für das Schädel-CT wird der Einsatz des Augenlinsenschutzes und bis zum 40. LJ der Einsatz des Schilddrüsenschutzes empfohlen. In anderen Fällen gilt der Einsatz als möglich (z.B. die Hodenkapsel beim CT-Abdomen, sofern außerhalb des Scanbereichs) bzw. bei der Untersuchung des Thorax und der Extremitäten als „nicht empfohlen“.
Empfehlungen für die Fluoroskopie Für die Fluoroskopie gibt es keine untersuchungsspezifischen Empfehlungen. Hier heißt es nur allgemein, dass keine Patientenschutzmittel im oder nahe am möglichen Strahlengang eingesetzt werden sollen.
Auf das Handeln kommt es an
Da auch der Einsatz von Strahlenschutzmitteln nicht frei von möglichen „Nebenwirkungen“ ist, sollte das richtige Handeln mit all seinen Facetten im Fokus stehen. Das bedeutet zunächst, dass alles getan werden muss, was auch ohne Strahlenschutzmittel die Dosis minimiert. Hierzu gehört vor allem die richtige Durchführung von Untersuchungen. Beim konventionellen Röntgen ist es die richtige Einstelltechnik mit einer adäquaten Einblendung. Bei allen CT-Untersuchungen ist es ein Vorgehen, dass die spezifische Gerätetechjnik berücksichtigt.
Um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen sind daher zu empfehlen:
Die Handlungsoptimierung in Rücksprache mit Medizinphysikexperten Geräte-/Applikationsspezialisten.
Eine adäquate Aus- und wiederkehrende Fortbildung zur Durchführung der verschiedenen Untersuchungen
Besonderheit: Kinder, Jugendliche und Schwangere
In der Empfehlung der Strahlenschutzkommission heißt es: „Bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren [ist] hinsichtlich der Entscheidung zum Einsatz von Patienten-Strahlenschutzmitteln das mit einer Strahlenexposition verbundene höhere Risiko zu berücksichtigen.“ Das bedeutet, dass zusätzlich zu den o.g. allgemeinen Maßnahmen zur Handlungsoptimierung über den Einsatz von Strahlenschutzmitteln nachgedacht werden sollte.
/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.png00Lennart/wp-content/uploads/2024/07/Bildschirmfoto-2024-07-04-um-17.17.18.pngLennart2024-08-12 21:41:322024-08-12 21:41:33Empfehlung der SSK – Einsatz von Patientenschutzmitteln
Berufliche Exposition
Wer beruflich bedingt einer Strahlenexposition ausgesetzt ist, bedarf – ganz im Sinne des Arbeitsschutzes – der besonderen Beachtung. Grenzwerte geben an, welche Dosis als vertretbar gilt und nicht überschritten werden sollte. Die Kategorisierung beruflich strahlenexponierter Personen soll dazu beitragen, eine risikoadaptierte Überwachung durchzuführen und mit der Personendosimetrie soll das Einhalten der Grenzwerte kontrolliert werden.
Einführung Teleradiologie
Unter Telemedizin versteht man den Einsatz des elektronischen Datentransfers zur ggf. interdisziplinären Bearbeitung eines medizinischen Falles.
Teleradiologie ist im Vergleich dazu nicht einfach nur eine spezielle Ausrichtung auf den radiologischen Sektor, sondern ein strahlenschutzrechtlich definierter Begriff. Die Teleradiologie ist in diesem Sinne ein System, mit dem Patienten auch dann untersucht werden können, wenn der fachkundige Arzt, der die rechtfertigende Indikation zu stellen hat, nicht unmittelbar vor Ort ist. Der Betrieb einer Teleradiologie muss behördlich genehmigt werden. Voraussetzung für die Genehmigung sind bestimmte personelle und apparative Ressourcen sowie eine sichere Organisation, bei der nicht nur die Aufgaben und Verantwortlichkeiten geregelt, sondern auch Ausfallkonzepte beschrieben sind.
Betastrahlung, Neutronen und Protonen
Korpuskuläre Strahlung entsteht durch den Kernzerfall und wirkt durch den Stoßprozess, bei dem Energie abgegeben wird.
Betastrahlung besteht aus beschleunigten Elektronen und kann mit den Hüllenelektronen der getroffenen Atome in Wechselwirkung treten. Die Eindringtiefe ist von der Energie der Betastrahlung und der Masse des bestrahlten Materials abhängig.
Betastrahlung kann darüber hinaus zu Bremsstrahlung führen. Dabei verhält es sich dann ähnlich, wie bei der Entstehung der Röntgenstrahlung in der Röntgenröhre: Das Elektron wird in der Nähe eines schweren Kerns abgebremst. Die dabei freiwerdende Energie wird als Bremsstrahlung freigesetzt. Deshalb sollten zur Abschirmung von Betastrahlung zunächst leichte Materialien, z.B. Aluminium, verwendet werden. Dahinter erst käme Blei zum Einsatz; dann nicht mehr zur Absorption der Betastrahlung, sondern zur Absorption der im ersten Abschirmmaterial entstehenden Bremsstrahlung. Betastrahlung wird in Diagnostik (PET) und Therapie (Radiojodtherapie) eingesetzt.
Neutronen sind nicht geladen und führen daher lediglich zur indirekten Ionisation. Durch die Kollision mit leichten Kernen werden Protonen freigesetzt die ihrerseits eine starke Potenz zur Ionisation haben. Neutronen zu erzeugen, erfordert einen enormen Aufwand. Deshalb werden sie zur Bestrahlung bisher lediglich im Rahmen der Forschung verwendet.
Auch der Einsatz von Protonen erfordert einen großen Einsatz. Allerdings sind Protonen aufgrund der guten Steuerbarkeit (räumliche Begrenzung) ausgesprochen interessant – gerade für kritisch sitzende Tumoren, wie solche an der Schädelbasis.
Absorption und Streuung
Absorption und Streuung sind zwei wesentliche Aspekte der Wechselwirkung von Röntgenstrahlung mit Materie.
Kein Röntgenbild ohne Absoprtion. Nur das Nebeneinander von Absorption und Nicht-Absortion und deren ortsabhängig unterschiedlichen Ausprägungen führen zum Röntgenbild. Nur wo Licht ist und Licht absorbiert wird, ist auch Schatten.
Es kommt bei der Wechselwirkung von Röntgenstrahlung mit Energien im diagnostischen Bereich jedoch nicht nur zur Absorption, sondern auch zur Streuung. Dabie handelt es sich um einen Teilansorption der Röntgenenrgie. Nicht absorbierte Energie wird als Photon geringerer Energie ungerichtet gestreut. Die Streuung bewirkt in der Folge eine zufällige Verteilung von Belichtungspunkten am Detektor und somit eine Erhöhung des Bildrauschens.
Absorption als Grundlage für den Bildkontrast und Streuung als eine Ursache für eine Verschlechterung der Bildqualität treten also nebeneinander auf und sind gemeinsam für die Röntgenschwächung verantwortlich.
Abhängig sind das Ausmass der Absoprtion und der Streeung – und somit die Röntgenschwächung – von der Qualität der Strahlung (Härte), von der Beschaffenheit des Objekts (Ordnungszahl und Dichte) und der Dicke des Objekts.
Test
Test Beitrag
Versuch
Die Energieübertragung im Rahmen der Ionisation stellt die physikalische Phase dar und ist der erste von mehreren Schritten. Ihr folgen die radiochemische Phase, die biochemische Phase und die biologische Phase.
Das Readback-Prinzip
Kommunikationssicherheit durch aktive Kommunikationsschleifen – nicht nur in der Radiologie sinnvoll.
Krankenhaus- und Radiologie-Informationssysteme haben dazu geführt, dass Untersuchungen vorwiegend schriftlich angefordert werden – direkt mit Anamnese und Fragestellung versehen. Der Befund erreicht den Kliniker dann auf gleichem Wege. Zwar wird auch mit der Radiologie meist elektronisch kommuniziert – vielfach zusätzlich aber auch mündlich. Das hat nicht nur Nachteile. Im Gespräch können in kurzer Zeit Informationen in hoher Dichte transportiert und Rückfragen unmittelbar geklärt werden.
Miteinander gesprochen wird, wenn ein dringender Fall zwischengeschoben werden soll, eine teleradiologische Untersuchung angemeldet wird oder ein wichtiges Untersuchungsergebnis noch vor Erstellen des schriftlichen Befundes erfragt wird. Außerdem werden viele Anweisungen mündlich kommuniziert, bspw. wenn der Teleradiologe eine Prämedikation mit Antihistaminika fordert. Wer den schriftlichen Dokumentationsweg verläßt, möchte dennoch sicher sein. Bei der mündlichen Kommunikation empfiehlt sich daher der Einbau einer aktiven Kommunikationsschleife und die entsprechende Dokumentation.
Aktiv und sicher wird die Kommunikation durch das Readback-Prinzip. Gemeint ist: Der Empfänger dokumentiert stichwortartig den übermittelten Inhalt des Gesprächs und gibt das Dokumentierte wieder. So wird beiden Seiten klar, ob der Empfänger den Sender richtig verstanden hat. Das Prinzip empfiehlt sich gleichermaßen für die Übermittlung von Anordnungen, wie auch von Befunden. Der Radiologe wiederholt also die anamnestischen Daten und die Fragestellung und der Kliniker den Befund. Gerade im teleradiologischen Setting, aber auch in vielen anderen Situationen mit mündlicher Übermittlung medizinischer Informationen kann auf diese Weise eine ebenso schnelle, wie auch sichere und zudem dokumentierte Kommunikation gewährleistet werden.
Befundung von Röntgenuntersuchungen – Was zu bedenken ist.
Befundung ist im Strahlenschutzrecht ein durch die Qualitätssicherungsrichtlinie definierter Begriff. Strahlenschutzrechtlich ist die Befundung im Übrigen eingebunden in die Anwendung von Röntgenstrahlen. Sie ist insofern an die Fachkunde gebunden. Demnach kann nur befunden, wer fachkundig ist oder Kenntnisse hat und von einem Fachkundigen beaufsichtigt wird. Soweit das Strahlenschutzrecht. Die medizinrechtliche Betrachtung kann hiervon abweichen.
Qualifikationsvoraussetzungen im Rahmen der bildgebenden Diagnostik mit ionisierenden Strahlen
Die Untersuchung von Patienten, die Befundung von Untersuchungen und das Ziehen therapeutischer Konsequenzen können unterschiedlichen normativen Vorgaben unterliegen. Zur Beantwortung der Frage: „Wer darf was?“ kann der Anspruch des Patienten, nach Facharztstandard behandelt zu werden, in den Fokus gestellt werden oder – bei der Anwendung ionisierender Strahlen – das Strahlenschutzrecht. Der Arzt muss alle Vorgaben gleichermaßen beachten.
Ausgehend von Rechtssprechungen des Reichsgerichtshofs aus dem Jahre 1894 (RGSt 25, 375) und des Bundesgerichtshofes (BGHSt 35, 246) ist jeder ärztliche Eingriff, selbst mit der Intention der Heilung, als Tatbestand der Körperverletzung im Sinne der §§ 223 ff. StGB und 823 I BGB zu werten. Dabei gilt als ärztlicher Eingriff nicht nur alles das, was mit einem Eindringen in den Körper, also einer Verletzung der Integration der äußeren Hülle verbunden ist, sondern auch jede diagnostische Maßnahme, selbst dann, wenn sie ohne erkennbare Beeinträchtigung erfolgt, aber doch Auswirkungen haben kann.
Bei der Anwendung ionisierender Strahlen muss allein aufgrund stochastischer Effekte von Auswirkungen ausgegangen werden, selbst wenn diese klinisch nur potenzieller Natur sind, also nicht zwangsläufig auch klinisch manifest werden müssen.
Besteht Einigkeit zwischen Arzt und Patient, dass ein Eingriff – welcher Art auch immer – erfolgen soll und besteht somit ein Behandlungsvertrag, dann ist dieser, soweit der Eingriff medizinisch indiziert ist und lege artis der ärztlichen Kunst entsprechend durchgeführt wird, ohne straf- und zivilrechtliche Konsequenz für den handelnden Arzt. Nicht so, wenn der Eingriff rechtswidrig, nicht legitimiert oder nicht der ärztlichen Kunst und folglich nicht dem Qualitätsstandard entsprechend erfolgte.
Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung nach geltenden medizinischen Regeln (vgl. §630a (2) BGB), gleichzusetzen mit dem Facharztstandard (Carstensen, DÄBl 1989, B-1736, 1737). Bei der Bewertung des Einhaltens ärztlicher Qualitätsstandards werden üblicherweise Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, aber auch Lehrbücher, Studien und andere Formen der Dokumentationen des wissenschaftlichen Stands des Fachgebietes herangezogen werden können. Bei der Anwendung ionisierender Strahlen müssen zudem die normativen Vorgaben des Strahlenschutzrechts einschließlich angegliederter Verordnungen, Richtlinien und Erlasse berücksichtigt werden. Unter diesen Aspekten soll dargestellt werden, welche Qualifikationsanforderungen an jene zu stellen sind, die Untersuchungen mit der Verwendung ionisierender Strahlen (Röntgen- und CT-Anwendungen)
Rechtfertigende Indikation
Um zu verhindern, dass ionisierende Strahlen ohne eine gewissenhafte und auf dem nötigen Wissen und der erforderlichen Erfahrung basierenden Entscheidung erfolgt, fordert der Gesetzgeber im Strahlenschutzgesetz (strlSchG) die rechtfertigende Indikation.
In § 83 (3) StrlSchG heißt es: Die Anwendung darf erst durchgeführt werden, nachdem ein Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz entschieden hat, dass und auf welche Weise die Anwendung durchzuführen ist (rechtfertigenden Indikation).
Damit ionisierende Strahlen am Menschen angewendet werden dürfen, muss demnach vor der Anwendung von einem Arzt mit entsprechender Fachkunde die rechtfertigende Indikation gestellt werden, wobei der Arzt – außer im Rahmen der genehmigten Teleradiologie – persönlich vor Ort sein muss.
In der konkreten Anwendung bedeutet das für den Alltag im Krankenhaus: Stellt ein Arzt ohne Fachkunde eine Röntgenanforderung, so ist jene lediglich Ausdruck der vom Arzt angenommenen medizinischen Indikation. Um dem Gesetz genüge zu tun, bedarf es jedoch der gesetzlich definierten rechtfertigenden Indikation, die nur vom fachkundigen Arzt gestellt werden kann – womit – so die Intention des Gesetzgebers – die Entscheidung zur Anwendung ionisierender Strahlen mit nachgewiesenem Wissen um die Gefahren und den möglichen Strahlenschutz erfolgt.
In diesem Sinne heißt es in § 83 StrlSchG weiter: Die rechtfertigende Indikation erfordert bei Anwendungen im Rahmen einer medizinischen Exposition die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der einzelnen Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.
Die rechtfertigende Indikation ist also in jedem Fall zu stellen und erfordert die Abwägung in der konkreten Auseinandersetzung mit dem Einzelfall. Deshalb heißt es:
Die rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der Arzt , der die Indikation stellt, die Person, an der ionisierende Strahlung oder radioaktive Stoffe angewendet werden, vor Ort persönlich untersuchen kann, es sei denn, es liegt ein Fall der Teleradiologie nach § 14 Absatz 2 vor. [Anmerkung: genehmigte Teleradiologie]
Der fachkundige Arzt muss sich demnach mit dem individuellen Fall bzw. dem einzelnen Patienten auseinandersetzen. Erst dann darf die Untersuchung durchgeführt werden. Im Alltag bedarf es dazu der verfahrens- und ggf. der organbezogenen Fachkunde.
In der Erstversorgung genügt – soweit keine Indikation für eine elektive Untersuchung gestellt wird – die organübergreifende Notfallfachkunde.
Der Operationssaal und auch interventionelle Arbeitsplätze in der Radiologie, der Kardiologie und der Urologie sowie der Pneumonologie und der Gastroenterologie stellen besondere Anforderungen: Vor jeder Anwendung ionisierender Strahlen bedarf es der rechtfertigenden Indikation – auch jedesmal wieder, bevor ein Arzt den Fußschalter erneut bedient. Er muss sich somit anlassbezogen, auch rezidivierend die Frage beantworten, ob er mit den vorliegenden Bildinformationen auskommt oder nicht. Die rechtfertigende Indikation muss natürlich nicht vor jeder Durchleuchtungssequenz explizit dokumentiert werden, aber faktisch steht sie auch im Fall der Durchleuchtung vor der Anwendung und muss einher gehen mit der vorherigen Befundung der zuvor gefertigten Bilder. Insofern ist auch im Op der fachkundige Arzt erforderlich. Auch hier reicht die Notfallfachkunde nicht aus. Bei bildwandlergestützten Interventionen ist sogar zusätzlich zur organbezogenen Fachkunde (z.B. Gefäßdiagnostik) auch noch die entsprechende Fachkunde für die Interventionsradiologie erforderlich.
Fachkunde und Befundung
Der Qualifikationsbedarf in Form der Fachkunde wird in den Gesetzestexten immer in einem Atemzug mit der Indikationsstellung erwähnt. Ist eine strahlenschutzrechtliche Qualifikation also nur temporär vor der Anwendung ionisierender Strahlen, nicht aber danach erforderlich? Tatsächlich greift die Strahlenschutzgesetzgebung weiter.
Unter den Begriffsbestimmungen in § 5 StrlSchG wird die technische Durchführung bei der Anwendung von ionisierender Strahlung und radioaktiver Stoffe am Menschen definiert als Einheit aus:
Somit zählt auch die Befundung zur Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen.
Für die Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen besagt § 83 StrlSchG, dass in der Heilkunde oder Zahnheilkunde ionisierende Strahlen und radioaktive Stoffe am Menschen nur von approbierten Ärzten und Zahnärzten mit entsprechender Fachkunde oder – das ergibt sich aus weiteren Rechtsvorschriften – von approbierten Ärzten und Zahnärzten, die über Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen und unter Aufsicht und Verantwortung eines Fachkundigen stehen, angewendet werden dürfen.
Es muss also auch für die Befundung ein Arzt mit der entsprechenden Fachkunde vor Ort sein und zumindest Aufsicht und Verantwortung über den Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz ausüben, sofern dieser die Befundung übernimmt.
Befundung als Rechtsbegriff
Die Befundung ist in der Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung, kurz Qualitätssicherungsrichtlinien (QS-RL), definiert. [Anmerkung: Sie gilt auch mit der neuen Strahlenschutzgesetzgebung zunächst weiter.]
Dort heißt es unter 3.15.1 zur Befundung und Betrachtung: Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet „Befundung“ die Erkennung, Beschreibung und Beurteilung der diagnoserelevanten Bildinhalte mit den organtypischen Bildmerkmalen, Details und kritischen Strukturen durch den Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zur Beantwortung der diagnostischen Fragestellungen und als Grundlage für ärztliche oder zahnärztliche Entscheidungen. Sie ist nach § 2 Nummer 1 Buchstabe a RöV neben der Stellung der rechtfertigenden Indikation und der technischen Durchführung eins der drei Elemente der Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen zum Zweck der Untersuchung.
Der Befundung gegenüber abzugrenzen ist die Betrachtung:
Hingegen werden bei der „Betrachtung“ im Sinne dieser Richtlinie die Bildmerkmale und -inhalte von (ggfs. schon befundeten) Bildern im Rahmen der ärztlichen oder zahnärztlichen Information, Demonstration oder Kontrolle, aber nicht zum Zweck der Befundung, erfasst. Die Darstellung diagnoserelevanter Bildinhalte kann bei der Betrachtung durch verringerte Orts- oder Kontrastauflösung oder geringere Leuchtdichte eingeschränkt sein.
Ist ein Röntgenbild noch nicht von einem Fachkundigen oder von einem Arzt mit Kenntnissen unter Aufsicht eines Fachkundigen dahingehend medizinisch ausgewertet, dass alle diagnoserelevanten Bildinhalte erfasst wurden, um eine ärztliche oder zahnärztliche Entscheidung treffen zu können, so muss die Untersuchung im Hinblick auf die strahlenschutzrechtliche Definition als nicht befundet gelten. Selbst wenn Aufzeichnungen zum Untersuchungsergebnis erstellt werden, würde es sich strahlenschutzrechtlich allenfalls um Notizen zur Betrachtung des Bildes, aber nicht um einen dokumentierten Befund handeln. Da der Patient nach § 630 a (1) BGB einen Anspruch auf die vollständige ihm zugesagte Leistung hat, könnte in der fehlenden Befundung eine Nichterfüllung vertraglicher Leistungen.
Medizinrechtlich kann die Bewertung jedoch anders ausfallen. Im Klinikalltag ist es üblich, dass Leistungen delegiert werden können, wenn sich der Delegierende zuvor davon überzeugt hat, dass die Kollegin oder der Kollege der delegierten Aufgabe gewachsen ist und diese nach fachärztlichem Standard erfüllen kann. Insofern ist es jenseits des Strahlenschutzrechts denkbar, dass ein medizinischer Befund der ärztlichen Kunst entsprechend auch von einer Person erbracht werden kann, die nicht im Besitz der Fachkunde ist.
Bedeutsam ist diese Feststellung im Hinblick auf das Patientenrechtegesetz.
§ 630h (3) BGB besagt, dass die fehlende Dokumentation einer Maßnahme oder ihres Ergebnisses die Vermutung zuläßt, „dass er [Anmerkung: der Arzt] diese Maßnahme nicht getroffen hat.“
Eine Dokumentation, die ohne Fachkunde zustande gekommen ist, kann strahlenschutzrechtlich nicht als Befund gelten, wird im Sinne des Patientenrechtegesetzes jedoch durchaus als solcher verstanden werden können, womit die fehlende Fachkunde bei der Befundung zwar eine Ordnungswidrigkeit im Sinne des Strahlenschutzrechts darstellt, nicht aber einer Dokumentationslücke gleichkommt. Zugleich dürfte mit dem Fehlen der Fachkunde ein besonderer Augenmerk auf die tatsächliche Qualifikation und die verantwortbare Delegation zu legen sein.
Aufsicht und Verantwortung
Die Befundung durch einen Arzt, der lediglich über die Kenntnisse im Strahlenschutz verfügt, bedarfstrahlenschutzrechtlich der Aufsicht eines Arztes mit der der Untersuchung entsprechenden Fachkunde.
Wie Aufsicht und Verantwortung auszuführen sind, ist abhängig zu machen vom Kenntnisstand des Kenntnisträgers und der Maßnahme selbst. So kann die Aufsicht und Verantwortung eines Orthopäden in eigener Praxis auch dann als ausgeübt gelten, wenn die Medizinische Fachangestellte mit Kenntnissen zur technischen Durchführung in der Röntgendiagnostik in einem anderen Stockwerk des gleiches Hauses Röntgenaufnahmen auf Weisung des fachkundigen Orthopäden anfertigt und dieser für Rückfragen und Unterstützung bereit steht und seinerseits aktive Kontrolle und Unterstützung ausübt.
Bei der Befundung einer Röntgenaufnahme setzt die Ausübung der Aufsicht gerade im Hinblick auf die medizinische Bedeutung des Befundes und seine Auswirkung auf weitere diagnostische und therapeutische Entscheidungen zumindest die abschließende Kontrolle der inhaltlichen Richtigkeit voraus. Der Abschluss eines Befundes, ohne dass der fachkundige Arzt Bild und Befund gesehen bzw. zur Kenntnis genommen hätte, ist insofern nicht denkbar. Gleichwohl ist es möglich, dass beide – der Arzt mit Kenntnissen und der fachkundige und aufsichtsführende Arzt – eine Befundung an unterschiedlichen, zur Befundung zugelassenen Monitoren vornehmen und sich telefonisch abstimmen. Auch damit wäre der Befund regelhaft zu erstellen und abzuschließen.
Wie aber ist es zu werten, wenn ein Befund nicht auf diese Weise zustande kommt, sondenr allein von jenem erstellt wird, der über keine Fachkunde verfügt?
Facharztstandard
Unabhängig von strahlenschutzrechtlichen Bestimmungen und den hierin geforderten Qualifikationen ist auch anderweitig das Einhalten von Qualitätsstandards gefordert. §630a (2) BGB fordert:
Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.
Der Patient hat in diesem Sinne Anspruch auf eine Behandlung nach Facharztstandard. Der Facharztstandard setzt nicht voraus, das der Arzt tatsächlich Facharzt ist, aber er muss die konkrete medizinische Maßnahme in der Qualität eines Facharztes durchführen können. Bei einfachen Handlungen wie Blutabnahme oder einfache Injektionen ist dieser Qualitätsstandard schneller erreichbar, für kompliziertere Aufgaben wird der Arzt hingegen länger lernen müssen.
Fachkundenachweise in der radiologischen Diagnostik dokumentieren die thematische Auseinandersetzung mit spezifischen Themenfeldern und Organbereichen. Wäre also mit einer Fachkunde in der Skelettradiographie der Facharztstandard für die röntgenologische Skelettuntersuchung und vor allem auch für die Befundung sichergestellt? Und umgekehrt: Kann der Arzt den Facharztstandard in der radiologischen Skelettuntersuchung und Befundung auch dann erfüllen, wenn er über keine Fachkunde verfügt?
Der Fachkundenachweis ist zunächst ein Nachweis darüber, dass sich ein Arzt mit den in der Fachkunderichtlinie aufgeführten Themen im Hinblick auf den Strahlenschutz beschäftigt hat. Dazu gehört auch eine Mindestzahl an Röntgenanwendungen einschließlich der Befundung. Mit der Fachkundequalifikation soll sichergestellt werden, dass Röntgenstrahlen in der Abwägung von Nutzen und Risiko angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass der Anwender anschließend auch in jedem Fall eine dem Facharzt entsprechende Diagnose stellen kann.
Umgekehrt kann ein langjährig klinisch tätiger Arzt durchaus über genügend Erfahrung verfügen, um die Befundung einer Skelett-Röntgenaufnahme nach Facharztstandard vornehmen zu können, ohne dass er über die Teilnahme an Strahlenschutzkursen und die Bescheinigung der Sachkunde die Fachkunde erworben hätte.
Im Streifall
Qualifikationen der Fachkunde werden vor allem im Rahmen behördlicher Kontrollen bei der Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen überprüft. Darüber hinaus erfolgt eine Überprüfung der ärztlichen Qualifikation vor allem im Schadensfall, wenn der Richter zu klären hat, ob der Leistungserbringer dem Behandlungsvertrag entsprechend seine Leistung lege artis erbracht hat. Denn nach § 630h (4) BGB gilt:
War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.
Der Fachkundnachweis ist für eine medizinisch als lege artis zu bezeichnende Befundung einer Röntgenaufnahme nicht zwingend erforderlich. Es ist aber nicht auszuschließen, dass sie gerade im Schadensfall als mögliches Indiz der fachlichen Reife herangezogen wird, wohingegen die Befundung ohne Fachkunde gerade nach dem Auftreten eines Schadens als Indiz für eine unzureichende Qualifikation gewertet werden könnte. Ob daraus zugleich eine Beweislastumkehr erwächst, wird – wie so oft – im Einzelfall vor Gericht zu klären sein. Hier dürften dann auch die Rahmenbedingungen wie die sonstige fachliche Qualifikation sowie die (nachweisbare) Erfahrung des handelnden Arztes eine entscheidende Rolle spielen.
Resümee:
Radiologisch gestützte Interventionen – Fachkunde gefordert
Über lange Zeit hatte die Strahlenschutzkommission aufgelistet, welche Tätigkeiten sie als Intervention wertete. Hiervon abhängig haben Anwender Interventionskurse belegen müssen und die Ärztekammern Interventionsfachkunden vergeben. Ende 2018 wurde eine neue Strahlenschutzverordnung verabschiedet. Mit ihr wurde nun erstmals der Begriff der „Intervention“ verbindlich definiert – womit deutlich mehr Anwendungen als Intervention zu werten sind.
Absatz 8 der Begriffsbestimmungen unter § 1 der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) führt aus: „Intervention: Einsatz von Röntgenbildgebungstechniken, um zu medizinischen Zwecken die Einbringung von Geräten und Substanzen in den Körper und ihre Steuerung zu ermöglichen.“ Mit dieser Definition fallen alle Maßnahmen unter den Begriff der Intervention, bei denen Geräte oder Substanzen nur unter Sicht in den Körper eingebracht werden können. Der Begriff der Intervention beschränkt sich somit nicht allein auf Therapien, beinhaltet aber auch nicht die statische Lagekontrolle von Osteosynthesematerial oder die diagnostische Abduktion eines Gelenks während einer Operation. Wie eine Fachkunde „Interventionsradiologie“ erworben werden kann, ist der sogenannten Fachkunderichtlinie zu entnehmen („Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Heilkunde oder Zahnheilkunde vom 22. Dezember 2005“). Die Anforderungen für den Fachkundeerwerb sind
Die Fachkunde nach Rö 7 bzw. zur Interventionsradiologie ist definiert als „Anwendung von Röntgenstrahlung bei fluoroskopischen Interventionen an einem Organsystem – „nur in Verbindung mit Rö 1, Rö 4 oder einem Anwendungsgebiet aus Rö 3“. Es handelt sich also um eine Spezialisierung auf Grundlage der Fachkunde im Gesamtgebiet der Radiologie (Rö1), eines Organbereichs (Thorax, Skelett, Abdomen, Mamma, Gefäße und Herz; Rö 3) oder eines begrenzten Anwendungsgebietes (bspw. ERCP; Rö4). Für einen Sachkundenachweis nach Rö 7 sind mindestens 100 dokumentierte Untersuchungen in einer Mindestzeit von 6 Monaten erforderlich. Bei ganztägiger Tätigkeit in einer fachradiologischen Abteilung kann der Erwerb der erforderlichen Sachkunde auch parallel mit jener der Organ-/Gebietsfachkunde erfolgen.
Zu beachten ist eine Übergangsfrist. Sie gilt für all jene, die eine Fachkunde vor dem 1.3.2006 erworben haben. Sie können
Sowohl Äquivalenzbescheinigung, als auch Fachkunde sind bei der zuständigen Ärztekammer zu beantragen.
Fachkunde Notfalldiagnostik – Was ist damit abgedeckt?
Was ist mit dem Begriff „Notfalldiagnostik“ gemeint und welche Situationen werden durch die Fachkunde abgedeckt?
In der Richtlinie “Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin”, kurz Fachkunderichtlinie genannt, wird als eine der erwerbbaren Fachkunden für die radiologische Diagnostik die „Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern (einfache Röntgen- Diagnostik im Rahmen der Erstversorgung ohne CT): Schädel-, Stamm- und Extremitätenskelett, Thorax, Abdomen“ (Rö 2) aufgeführt.
Was mit „Notfalldiagnostik“ gemeint ist und welche Situationen durch diese Fachkunde abgedeckt sind, wurde von Ministerialdirigent Dr. Christian Greipl, Leiter der Unterabteilung Strahlenschutz (RS II) im Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit dargelegt: „Diese Fachkunde wurde festgelegt, um eine fachgerechte Erstversorgung von Patienten zu gewährleisten – unabhängig von der Definition einer Notdienstzeit. Ein Arzt mit der „Notfallfachkunde“ kann daher zu jeder Zeit Indikationen für Röntgenuntersuchungen im Rahmen der Erstversorgung von Patienten stellen, womit in jedem Fall die als notfällig eingestufte Untersuchung in der Ambulanz und auch die Notfalldiagnostik im Rahmen der Erstversorgung bei unmittelbarer Aufnahme auf Station, bspw. auf Intensivstation abgedeckt ist.”
Wer die Fachkunde „Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern“ (Rö 2) erwerben möchte, muss mindestens 600 Untersuchungen in angemessener Gewichtung nachweisen in einer Mindestzeit von üblicherweise 12 Monaten. Wird die Sachkunde ganztägig in einer fachradiologischen Abteilung mit Weiterbildungsberechtigung und dem erforderlichen Leistungsumfang erworben, dann halbiert sich die Mindestzeit auf 6 Monate.
Zu beachten ist, dass die Notfallfachkunde tatsächlich auf die notfallmäßige Erstversorgung beschränkt ist. Die elektive und weiterführende Diagnostik ist durch sie nicht abgedeckt. Daher empfiehlt sich allein aus strahlenschutzrechtlichen Gesichtspunkten immer auch, die für den eigenen Fachbereich sinnvolle organbezogene (Rö 3) bzw. auf den entsprechenden Anwendungsbereich ausgerichtete Fachkunde (Rö 4) und für die Untersuchung von Kindern die entsprechende zusätzliche Fachkunde (Rö 6) zu erwerben. Richtig gemacht wird so nicht nur für alle Situationen Rechtssicherheit hergestellt, sondern auch eine fachliche Kompetenz erworben und nachgewiesen, die in jedem Fall sinnvoll ist.
Auskunft über die entsprechenden Mindest-Sachkundezeiten und die erforderlichen Untersuchungszahlen gibt die “Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin.” Sie ist zunächst auch unter der neuen Strahlenschutzgesetzgebung, also unter dem Strahlenschutzgesetz und der Strahlenschutzverorndung gültig – solange, bis eine neue Fachkunderichtlinie verabschiedet ist.
Empfehlung der SSK – Einsatz von Patientenschutzmitteln
Viel hilft nicht immer viel.
Die Strahlenschutzkommission hat im September 2022 eine neue Empfehlung zum Einsatz von Strahlenschutzmitteln veröffentlicht. Auf Grundlage von diversen wissenschaftlichen Untersuchungen erfolgte nicht nur eine Einschätzung der Wirksamkeit von Patientenschutzmitteln, sondern auch der Risiken und Probleme, die mit dem Einsatz einhergehen können.
Bei der Pro & Contra-Bewertung spielen methodische und didaktische Aspekte eine Rolle.
In Tabellenform und mit einfach verständlichen Symbolen wird in der Empfehlung der Strahlenschutzkommission gezeigt, wann der Einsatz von Patientenschutzmitteln allgemein empfohlen wird, als möglich einsetzbar gilt und wann sie nicht empfohlen wird – aber „die richtige Anwendung vorausgesetzt, nach individueller Abwägung eingesetzt werden“ können.
Empfehlungen bei der Projektionsradiographie
Bei allen konventionellen Röntgenaufnahme in der Zahn- und Humanmedizin wird der Einsatz von Patientenschutzmitteln mit „nicht empfohlen“ gekennzeichnet.
Empfehlungen für DVT in der Zahnmedizin und für NNH
Der Einsatz von Patientenschutzmitteln ist mit „nicht empfohlen“ gekennzeichnet.
Empfehlungen bei der Computertomographie
Lediglich für das Schädel-CT wird der Einsatz des Augenlinsenschutzes und bis zum 40. LJ der Einsatz des Schilddrüsenschutzes empfohlen. In anderen Fällen gilt der Einsatz als möglich (z.B. die Hodenkapsel beim CT-Abdomen, sofern außerhalb des Scanbereichs) bzw. bei der Untersuchung des Thorax und der Extremitäten als „nicht empfohlen“.
Empfehlungen für die Fluoroskopie
Für die Fluoroskopie gibt es keine untersuchungsspezifischen Empfehlungen. Hier heißt es nur allgemein, dass keine Patientenschutzmittel im oder nahe am möglichen Strahlengang eingesetzt werden sollen.
Auf das Handeln kommt es an
Da auch der Einsatz von Strahlenschutzmitteln nicht frei von möglichen „Nebenwirkungen“ ist, sollte das richtige Handeln mit all seinen Facetten im Fokus stehen. Das bedeutet zunächst, dass alles getan werden muss, was auch ohne Strahlenschutzmittel die Dosis minimiert. Hierzu gehört vor allem die richtige Durchführung von Untersuchungen. Beim konventionellen Röntgen ist es die richtige Einstelltechnik mit einer adäquaten Einblendung. Bei allen CT-Untersuchungen ist es ein Vorgehen, dass die spezifische Gerätetechjnik berücksichtigt.
Um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen sind daher zu empfehlen:
Besonderheit: Kinder, Jugendliche und Schwangere
In der Empfehlung der Strahlenschutzkommission heißt es: „Bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren [ist] hinsichtlich der Entscheidung zum Einsatz von Patienten-Strahlenschutzmitteln das mit einer Strahlenexposition verbundene höhere Risiko zu berücksichtigen.“ Das bedeutet, dass zusätzlich zu den o.g. allgemeinen Maßnahmen zur Handlungsoptimierung über den Einsatz von Strahlenschutzmitteln nachgedacht werden sollte.
Die Empfehlung der Strahlenschutzkommission ist auf der Homepage der SSK zu finden.