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Befundung ist im Strahlenschutzrecht ein durch die Qualitätssicherungsrichtlinie definierter Begriff. Strahlenschutzrechtlich ist die Befundung im Übrigen eingebunden in die Anwendung von Röntgenstrahlen. Sie ist insofern an die Fachkunde gebunden. Demnach kann nur befunden, wer fachkundig ist oder Kenntnisse hat und von einem Fachkundigen beaufsichtigt wird. Soweit das Strahlenschutzrecht. Die medizinrechtliche Betrachtung kann hiervon abweichen.

Qualifikationsvoraussetzungen im Rahmen der bildgebenden Diagnostik mit ionisierenden Strahlen

Die Untersuchung von Patienten, die Befundung von Untersuchungen und das Ziehen therapeutischer Konsequenzen können unterschiedlichen normativen Vorgaben unterliegen. Zur Beantwortung der Frage: „Wer darf was?“ kann der Anspruch des Patienten, nach Facharztstandard behandelt zu werden, in den Fokus gestellt werden oder – bei der Anwendung ionisierender Strahlen – das Strahlenschutzrecht. Der Arzt muss alle Vorgaben gleichermaßen beachten.

Ausgehend von Rechtssprechungen des Reichsgerichtshofs aus dem Jahre 1894 (RGSt 25, 375) und des Bundesgerichtshofes (BGHSt 35, 246) ist jeder ärztliche Eingriff, selbst mit der Intention der Heilung, als Tatbestand der Körperverletzung im Sinne der §§ 223 ff. StGB und 823 I BGB zu werten. Dabei gilt als ärztlicher Eingriff nicht nur alles das, was mit einem Eindringen in den Körper, also einer Verletzung der Integration der äußeren Hülle verbunden ist, sondern auch jede diagnostische Maßnahme, selbst dann, wenn sie ohne erkennbare Beeinträchtigung erfolgt, aber doch Auswirkungen haben kann.

Bei der Anwendung ionisierender Strahlen muss allein aufgrund stochastischer Effekte von Auswirkungen ausgegangen werden, selbst wenn diese klinisch nur potenzieller Natur sind, also nicht zwangsläufig auch klinisch manifest werden müssen.

Besteht Einigkeit zwischen Arzt und Patient, dass ein Eingriff – welcher Art auch immer – erfolgen soll und besteht somit ein Behandlungsvertrag, dann ist dieser, soweit der Eingriff medizinisch indiziert ist und lege artis der ärztlichen Kunst entsprechend durchgeführt wird, ohne straf- und zivilrechtliche Konsequenz für den handelnden Arzt. Nicht so, wenn der Eingriff rechtswidrig, nicht legitimiert oder nicht der ärztlichen Kunst und folglich nicht dem Qualitätsstandard entsprechend erfolgte.

Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung nach geltenden medizinischen Regeln (vgl. §630a (2) BGB), gleichzusetzen mit dem Facharztstandard (Carstensen, DÄBl 1989, B-1736, 1737). Bei der Bewertung des Einhaltens ärztlicher Qualitätsstandards werden üblicherweise Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, aber auch Lehrbücher, Studien und andere Formen der Dokumentationen des wissenschaftlichen Stands des Fachgebietes herangezogen werden können. Bei der Anwendung ionisierender Strahlen müssen zudem die normativen Vorgaben des Strahlenschutzrechts einschließlich angegliederter Verordnungen, Richtlinien und Erlasse berücksichtigt werden. Unter diesen Aspekten soll dargestellt werden, welche Qualifikationsanforderungen an jene zu stellen sind, die Untersuchungen mit der Verwendung ionisierender Strahlen (Röntgen- und CT-Anwendungen)

• indizieren,
• durchführen und
• befunden, also medizinisch auswerten, um daraus weitere medizinische Maßnahmen oder auch das Unterlassen solcher abzuleiten.

Rechtfertigende Indikation

Um zu verhindern, dass ionisierende Strahlen ohne eine gewissenhafte und auf dem nötigen Wissen und der erforderlichen Erfahrung basierenden Entscheidung erfolgt, fordert der Gesetzgeber im Strahlenschutzgesetz (strlSchG) die rechtfertigende Indikation.

In § 83 (3) StrlSchG heißt es: Die Anwendung darf erst durchgeführt werden, nachdem ein Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz entschieden hat, dass und auf welche Weise die Anwendung durchzuführen ist (rechtfertigenden Indikation).

Damit ionisierende Strahlen am Menschen angewendet werden dürfen, muss demnach vor der Anwendung von einem Arzt mit entsprechender Fachkunde die rechtfertigende Indikation gestellt werden, wobei der Arzt – außer im Rahmen der genehmigten Teleradiologie – persönlich vor Ort sein muss.

In der konkreten Anwendung bedeutet das für den Alltag im Krankenhaus: Stellt ein Arzt ohne Fachkunde eine Röntgenanforderung, so ist jene lediglich Ausdruck der vom Arzt angenommenen medizinischen Indikation. Um dem Gesetz genüge zu tun, bedarf es jedoch der gesetzlich definierten rechtfertigenden Indikation, die nur vom fachkundigen Arzt gestellt werden kann – womit – so die Intention des Gesetzgebers – die Entscheidung zur Anwendung ionisierender Strahlen mit nachgewiesenem Wissen um die Gefahren und den möglichen Strahlenschutz erfolgt.

In diesem Sinne heißt es in § 83 StrlSchG weiter: Die rechtfertigende Indikation erfordert bei Anwendungen im Rahmen einer medizinischen Exposition die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der einzelnen Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.

Die rechtfertigende Indikation ist also in jedem Fall zu stellen und erfordert die Abwägung in der konkreten Auseinandersetzung mit dem Einzelfall. Deshalb heißt es:

Die rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der Arzt , der die Indikation stellt, die Person, an der ionisierende Strahlung oder radioaktive Stoffe angewendet werden, vor Ort persönlich untersuchen kann, es sei denn, es liegt ein Fall der Teleradiologie nach § 14 Absatz 2 vor. [Anmerkung: genehmigte Teleradiologie]

Der fachkundige Arzt muss sich demnach mit dem individuellen Fall bzw. dem einzelnen Patienten auseinandersetzen. Erst dann darf die Untersuchung durchgeführt werden. Im Alltag bedarf es dazu der verfahrens- und ggf. der organbezogenen Fachkunde.

In der Erstversorgung genügt – soweit keine Indikation für eine elektive Untersuchung gestellt wird – die organübergreifende Notfallfachkunde.

Der Operationssaal und auch interventionelle Arbeitsplätze in der Radiologie, der Kardiologie und der Urologie sowie der Pneumonologie und der Gastroenterologie stellen besondere Anforderungen: Vor jeder Anwendung ionisierender Strahlen bedarf es der rechtfertigenden Indikation – auch jedesmal wieder, bevor ein Arzt den Fußschalter erneut bedient. Er muss sich somit anlassbezogen, auch rezidivierend die Frage beantworten, ob er mit den vorliegenden Bildinformationen auskommt oder nicht. Die rechtfertigende Indikation muss natürlich nicht vor jeder Durchleuchtungssequenz explizit dokumentiert werden, aber faktisch steht sie auch im Fall der Durchleuchtung vor der Anwendung und muss einher gehen mit der vorherigen Befundung der zuvor gefertigten Bilder. Insofern ist auch im Op der fachkundige Arzt erforderlich. Auch hier reicht die Notfallfachkunde nicht aus. Bei bildwandlergestützten Interventionen ist sogar zusätzlich zur organbezogenen Fachkunde (z.B. Gefäßdiagnostik) auch noch die entsprechende Fachkunde für die Interventionsradiologie erforderlich.

Fachkunde und Befundung

Der Qualifikationsbedarf in Form der Fachkunde wird in den Gesetzestexten immer in einem Atemzug mit der Indikationsstellung erwähnt. Ist eine strahlenschutzrechtliche Qualifikation also nur temporär vor der Anwendung ionisierender Strahlen, nicht aber danach erforderlich? Tatsächlich greift die Strahlenschutzgesetzgebung weiter.

Unter den Begriffsbestimmungen in § 5 StrlSchG wird die technische Durchführung bei der Anwendung von ionisierender Strahlung und radioaktiver Stoffe am Menschen definiert als Einheit aus:

• Untersuchung und Befundung
• Behandlung und Überprüfung und Beurteilung der Ergebnisse

Somit zählt auch die Befundung zur Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen.

Für die Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen besagt § 83 StrlSchG, dass in der Heilkunde oder Zahnheilkunde ionisierende Strahlen und radioaktive Stoffe am Menschen nur von approbierten Ärzten und Zahnärzten mit entsprechender Fachkunde oder – das ergibt sich aus weiteren Rechtsvorschriften – von approbierten Ärzten und Zahnärzten, die über Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen und unter Aufsicht und Verantwortung eines Fachkundigen stehen, angewendet werden dürfen.

Es muss also auch für die Befundung ein Arzt mit der entsprechenden Fachkunde vor Ort sein und zumindest Aufsicht und Verantwortung über den Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz ausüben, sofern dieser die Befundung übernimmt.

Befundung als Rechtsbegriff

Die Befundung ist in der Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung, kurz Qualitätssicherungsrichtlinien (QS-RL), definiert. [Anmerkung: Sie gilt auch mit der neuen Strahlenschutzgesetzgebung zunächst weiter.]

Dort heißt es unter 3.15.1 zur Befundung und Betrachtung: Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet „Befundung“ die Erkennung, Beschreibung und Beurteilung der diagnoserelevanten Bildinhalte mit den organtypischen Bildmerkmalen, Details und kritischen Strukturen durch den Arzt oder Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zur Beantwortung der diagnostischen Fragestellungen und als Grundlage für ärztliche oder zahnärztliche Entscheidungen. Sie ist nach § 2 Nummer 1 Buchstabe a RöV neben der Stellung der rechtfertigenden Indikation und der technischen Durchführung eins der drei Elemente der Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen zum Zweck der Untersuchung.

Der Befundung gegenüber abzugrenzen ist die Betrachtung:

Hingegen werden bei der „Betrachtung“ im Sinne dieser Richtlinie die Bildmerkmale und -inhalte von (ggfs. schon befundeten) Bildern im Rahmen der ärztlichen oder zahnärztlichen Information, Demonstration oder Kontrolle, aber nicht zum Zweck der Befundung, erfasst. Die Darstellung diagnoserelevanter Bildinhalte kann bei der Betrachtung durch verringerte Orts- oder Kontrastauflösung oder geringere Leuchtdichte eingeschränkt sein.

Ist ein Röntgenbild noch nicht von einem Fachkundigen oder von einem Arzt mit Kenntnissen unter Aufsicht eines Fachkundigen dahingehend medizinisch ausgewertet, dass alle diagnoserelevanten Bildinhalte erfasst wurden, um eine ärztliche oder zahnärztliche Entscheidung treffen zu können, so muss die Untersuchung im Hinblick auf die strahlenschutzrechtliche Definition als nicht befundet gelten. Selbst wenn Aufzeichnungen zum Untersuchungsergebnis erstellt werden, würde es sich strahlenschutzrechtlich allenfalls um Notizen zur Betrachtung des Bildes, aber nicht um einen dokumentierten Befund handeln. Da der Patient nach § 630 a (1) BGB einen Anspruch auf die vollständige ihm zugesagte Leistung hat, könnte in der fehlenden Befundung eine Nichterfüllung vertraglicher Leistungen.

Medizinrechtlich kann die Bewertung jedoch anders ausfallen. Im Klinikalltag ist es üblich, dass Leistungen delegiert werden können, wenn sich der Delegierende zuvor davon überzeugt hat, dass die Kollegin oder der Kollege der delegierten Aufgabe gewachsen ist und diese nach fachärztlichem Standard erfüllen kann. Insofern ist es jenseits des Strahlenschutzrechts denkbar, dass ein medizinischer Befund der ärztlichen Kunst entsprechend auch von einer Person erbracht werden kann, die nicht im Besitz der Fachkunde ist.

Bedeutsam ist diese Feststellung im Hinblick auf das Patientenrechtegesetz.

§ 630h (3) BGB besagt, dass die fehlende Dokumentation einer Maßnahme oder ihres Ergebnisses die Vermutung zuläßt, „dass er [Anmerkung: der Arzt] diese Maßnahme nicht getroffen hat.“

Eine Dokumentation, die ohne Fachkunde zustande gekommen ist, kann strahlenschutzrechtlich nicht als Befund gelten, wird im Sinne des Patientenrechtegesetzes jedoch durchaus als solcher verstanden werden können, womit die fehlende Fachkunde bei der Befundung zwar eine Ordnungswidrigkeit im Sinne des Strahlenschutzrechts darstellt, nicht aber einer Dokumentationslücke gleichkommt. Zugleich dürfte mit dem Fehlen der Fachkunde ein besonderer Augenmerk auf die tatsächliche Qualifikation und die verantwortbare Delegation zu legen sein.

Aufsicht und Verantwortung

Die Befundung durch einen Arzt, der lediglich über die Kenntnisse im Strahlenschutz verfügt, bedarfstrahlenschutzrechtlich der Aufsicht eines Arztes mit der der Untersuchung entsprechenden Fachkunde.

Wie Aufsicht und Verantwortung auszuführen sind, ist abhängig zu machen vom Kenntnisstand des Kenntnisträgers und der Maßnahme selbst. So kann die Aufsicht und Verantwortung eines Orthopäden in eigener Praxis auch dann als ausgeübt gelten, wenn die Medizinische Fachangestellte mit Kenntnissen zur technischen Durchführung in der Röntgendiagnostik in einem anderen Stockwerk des gleiches Hauses Röntgenaufnahmen auf Weisung des fachkundigen Orthopäden anfertigt und dieser für Rückfragen und Unterstützung bereit steht und seinerseits aktive Kontrolle und Unterstützung ausübt.

Bei der Befundung einer Röntgenaufnahme setzt die Ausübung der Aufsicht gerade im Hinblick auf die medizinische Bedeutung des Befundes und seine Auswirkung auf weitere diagnostische und therapeutische Entscheidungen zumindest die abschließende Kontrolle der inhaltlichen Richtigkeit voraus. Der Abschluss eines Befundes, ohne dass der fachkundige Arzt Bild und Befund gesehen bzw. zur Kenntnis genommen hätte, ist insofern nicht denkbar. Gleichwohl ist es möglich, dass beide – der Arzt mit Kenntnissen und der fachkundige und aufsichtsführende Arzt – eine Befundung an unterschiedlichen, zur Befundung zugelassenen Monitoren vornehmen und sich telefonisch abstimmen. Auch damit wäre der Befund regelhaft zu erstellen und abzuschließen.

Wie aber ist es zu werten, wenn ein Befund nicht auf diese Weise zustande kommt, sondenr allein von jenem erstellt wird, der über keine Fachkunde verfügt?

Facharztstandard

Unabhängig von strahlenschutzrechtlichen Bestimmungen und den hierin geforderten Qualifikationen ist auch anderweitig das Einhalten von Qualitätsstandards gefordert. §630a (2) BGB fordert:

Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.

Der Patient hat in diesem Sinne Anspruch auf eine Behandlung nach Facharztstandard. Der Facharztstandard setzt nicht voraus, das der Arzt tatsächlich Facharzt ist, aber er muss die konkrete medizinische Maßnahme in der Qualität eines Facharztes durchführen können. Bei einfachen Handlungen wie Blutabnahme oder einfache Injektionen ist dieser Qualitätsstandard schneller erreichbar, für kompliziertere Aufgaben wird der Arzt hingegen länger lernen müssen.

Fachkundenachweise in der radiologischen Diagnostik dokumentieren die thematische Auseinandersetzung mit spezifischen Themenfeldern und Organbereichen. Wäre also mit einer Fachkunde in der Skelettradiographie der Facharztstandard für die röntgenologische Skelettuntersuchung und vor allem auch für die Befundung sichergestellt? Und umgekehrt: Kann der Arzt den Facharztstandard in der radiologischen Skelettuntersuchung und Befundung auch dann erfüllen, wenn er über keine Fachkunde verfügt?

Der Fachkundenachweis ist zunächst ein Nachweis darüber, dass sich ein Arzt mit den in der Fachkunderichtlinie aufgeführten Themen im Hinblick auf den Strahlenschutz beschäftigt hat. Dazu gehört auch eine Mindestzahl an Röntgenanwendungen einschließlich der Befundung. Mit der Fachkundequalifikation soll sichergestellt werden, dass Röntgenstrahlen in der Abwägung von Nutzen und Risiko angewendet werden. Das bedeutet aber nicht, dass der Anwender anschließend auch in jedem Fall eine dem Facharzt entsprechende Diagnose stellen kann.

Umgekehrt kann ein langjährig klinisch tätiger Arzt durchaus über genügend Erfahrung verfügen, um die Befundung einer Skelett-Röntgenaufnahme nach Facharztstandard vornehmen zu können, ohne dass er über die Teilnahme an Strahlenschutzkursen und die Bescheinigung der Sachkunde die Fachkunde erworben hätte.

Im Streifall

Qualifikationen der Fachkunde werden vor allem im Rahmen behördlicher Kontrollen bei der Anwendung ionisierender Strahlen am Menschen überprüft. Darüber hinaus erfolgt eine Überprüfung der ärztlichen Qualifikation vor allem im Schadensfall, wenn der Richter zu klären hat, ob der Leistungserbringer dem Behandlungsvertrag entsprechend seine Leistung lege artis erbracht hat. Denn nach § 630h (4) BGB gilt:

War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.

Der Fachkundnachweis ist für eine medizinisch als lege artis zu bezeichnende Befundung einer Röntgenaufnahme nicht zwingend erforderlich. Es ist aber nicht auszuschließen, dass sie gerade im Schadensfall als mögliches Indiz der fachlichen Reife herangezogen wird, wohingegen die Befundung ohne Fachkunde gerade nach dem Auftreten eines Schadens als Indiz für eine unzureichende Qualifikation gewertet werden könnte. Ob daraus zugleich eine Beweislastumkehr erwächst, wird – wie so oft – im Einzelfall vor Gericht zu klären sein. Hier dürften dann auch die Rahmenbedingungen wie die sonstige fachliche Qualifikation sowie die (nachweisbare) Erfahrung des handelnden Arztes eine entscheidende Rolle spielen.

Resümee:

• Jede Röntgenaufnahme bedarf zum Abschluss einer Befundung.
• Jeder Befund muss in der Patientenakte dokumentiert sein.
• Strahlenschutzrechtlich kann nur ein Arzt mit entsprechender Fachkunde oder ein Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz unter Aufsicht und Verantwortung eines Arztes mit entsprechender Fachkunde befunden.
• Befundung im medizinrechtlichen Sinne kann delegiert werden, wenn der Facharztstandard gewahrt bleibt; die Fachkunde ist hierfür keine Voraussetzung.
• Fehlt der Befund, gilt die Maßnahme als nicht durchgeführt.
• Wurde eine Maßnahme von einem nicht ausreichend qualifizierten Arzt durchgeführt, so wird angenommen, dass die fehlende Eignung ursächlich für den Schaden ist.
• Unterlassung und fehlerhafte Massnahmen führen zur Beweislastumkehr.
• Ob das Fehlen der Fachkunde im Schadensfall als Indiz für eine unzureichende medizinisch-fachliche Qualifikation gewertet wird und insofern zur Beweislastumkehr führt, wird sich im Einzelfall auch in Abhängigkeit von den Rahmenbedingungen zeigen müssen.